In einer psychotherapeutischen Praxis kann festgestellt werden, ob die diagnostischen Kriterien einer ICD-10-Diagnose erfüllt sind, die zu einer Kostenübernahme von geschlechtsangleichenden Behandlungen erforderlich ist.

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Die psychotherapeutische Behandlung selbst richtet sich in erster Linie nach den Bedürfnissen der Behandlungssuchenden und folgt einer affirmativen Haltung. Zentraler Ansatz der affirmativen Therapie ist die Annahme, dass die Geschlechtsinkongruenz keine psychische Erkrankung ist. Daher arbeitet sie hinsichtlich der Identitätsentwicklung der Betroffenen bejahend, bestärkend und bestätigend.

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Viele trans Personen erleben meist einen erheblichen psychischen Stress, wenn sie sich ihrer Geschlechtsinkongruenz bewusst werden. Da häufig negative gesellschaftliche Einstellungen und Vorurteile verinnerlicht wurden, empfinden Betroffene häufig Scham, leiden unter Selbstabwertungen und einem negativen Selbstbild. Dies bezeichnet man als internalisierte Transnegativität oder als internalisierte Transphobie.

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Zudem leiden Betroffene vor der Transition unter der Ablehnung des eigenen Körpers oder bestimmter Körperteile bzw. -funktionen (z. B. Menstruation, Erektion). Dieser Leidensdruck wird als Geschlechtsdysphorie bezeichnet. Wenn Betroffene von anderen Menschen im falschen Geschlecht wahrgenommen und dementsprechend behandelt werden („Misgendering“), kann dies zu erheblichen psychischen Belastungen führen.

Seelischer Stress kann verschiedene psychische Symptome zur Folge haben. Er kann zu Depressionen, Angst-, Panik- oder Zwangsstörungen, psychosomatischen Beschwerden, Essstörungen, Suchtmittelmissbrauch, Selbstverletzungen, Selbstmordgedanken bzw. -versuchen u.v.m. führen.

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Für die Betroffenen ist es daher sehr wichtig, diese Zusammenhänge zu erkennen und im Rahmen einer Psychotherapie zu bearbeiten. In welchem Umfang Behandlungsbedürftigkeit besteht, entscheiden behandelnde Psychotherapeut:innen zusammen mit den Betroffenen.

Selbst langjährige Therapien können erfolglos bleiben, sofern die zugrundeliegende Geschlechtsdysphorie unerkannt und unbehandelt bleibt.

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Nachdem das Bundessozialgericht in seinem Urteil 3 RK 15/86 vom 06.08.1987 festgestellt hat, dass eine Leistungspflicht für Krankenkassen bei geschlechtsangleichenden Operationen nur dann besteht, wenn psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Linderung des Leidensdrucks ausgeschöpft sind, wird von den Krankenversicherungen regelmäßig der Nachweis von psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlungen vor Einleitung geschlechtsangleichender operativer Behandlungen verlangt.

In der künftigen Version der internationalen Klassifikation ICD-11 wird die Diagnose Transsexualismus nicht mehr enthalten sein. Sie wird durch die Diagnose Geschlechtsinkongruenz ersetzt, die in ein eigenes Kapitel außerhalb der psychischen Störungen aufgenommen wurde. Welche Regelungen dann für psychotherapeutische Behandlungen gelten werden, ist derzeit nicht absehbar.

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Eine psychotherapeutische Behandlungsnotwendigkeit ist jetzt und in Zukunft in jedem Fall gegeben, wenn psychische Störungen, z. B. Depressionen, psychosomatische Störungen, Angststörungen, soziale Phobien etc. vorliegen. Psychische Störungen können aus einer Geschlechtsinkongruenz resultieren oder auch unabhängig von der Geschlechtsdysphorie auftreten. Sie können den Transitionsprozess erschweren.

Umstimmungsversuche mit dem Ziel, Betroffene von ihrem Transitionswunsch abzubringen oder ihr Identitätsempfinden zu ändern, gelten nach den Behandlungsstandards des Weltverbandes der Transgender-Behandler:innen WPATH als unethisch.

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Nach den Vorstellungen der medizinischen und psychotherapeutischen Fachgesellschaften sollen trans Personen eine adäquate psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung erhalten, wenn begleitende psychische Störungen vorliegen. Trans Personen ohne begleitende psychische Störungen sollen aber nicht gezwungen werden, sich einer psychotherapeutischen Behandlung zu unterziehen. Die AWMF-S3-Behandlungsleitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ (2018) empfiehlt, dass Psychotherapie im Bedarfsfall als Behandlungsoption angeboten, jedoch keinesfalls als Voraussetzung für geschlechtsangleichende somatische Behandlungen zur Pflicht gemacht werden soll. Ob und ab wann diese Empfehlung von den Kostenträgern umgesetzt wird, ist nicht bekannt.

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Folgende Anliegen kommen nach der AWMF-S3-Behandlungsleitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit“ (2018) als mögliche Ziele einer psychotherapeutischen Behandlung in Frage:

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• Förderung von Selbstakzeptanz, Selbstwertgefühl und Selbstsicherheit,

• Bewältigung von Scham- und Schuldgefühlen sowie von internalisierter Transnegativität,

• Unterstützung der Identitätsentwicklung,

• Reflexion und Bearbeitung möglicher Erfahrungen und Konflikte in einer anderen Geschlechtsrolle,

• Unterstützung des Coming-Out-Prozesses, insbesondere bei familiären oder partnerschaftlichen Problemen,

• Unterstützung bei anderen familiären oder partnerschaftlichen Problemen,

• Unterstützung bei Problemen im Zusammenhang mit der eigenen Elternrolle,

• Bearbeitung der Auswirkungen der Reaktionen anderer (sog. Transnegativität oder Transfeindlichkeit),

• Unterstützung bei einer Entscheidung über körpermodifizierende Behandlungen,

• Unterstützung nach körpermodifizierenden Behandlungen,

• Unterstützung bei andauernder Geschlechtsdysphorie.